When T Cells Cause Potentially Deadly Excessive Inflammation | The Children's Hospital of Philadelphia

International Medicine

Cuando los linfocitos T causan inflamación excesiva potencialmente mortal: estudio de casos

Estudio de casos: Un varón de 7 años que gozaba de buena salud presentó ictericia, vómitos, dolor abdominal en cuadrante superior derecho y fiebre durante seis días. Los resultados iniciales de los análisis de laboratorio revelaron lo siguiente: recuento de glóbulos de 15.6, hemoglobina de 11, plaquetas de 97, sodio de 125, hiperbilirubinemia, coagulopatía y enzimas hepáticas altas. Una tomografía computarizada del abdomen reveló ascitis, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía difusa. Una ecografía abdominal reveló una masa cerca del pedículo y esplenomegalia.

Una evaluación más a fondo los primeros días después de la hospitalización del niño reveló que su ferritina aumentó a 10,000 y el receptor IL-2 soluble aumentó a 22,000. La exploración física arrojó signos de esplenomegalia y linfadenopatía. Una biopsia de médula ósea mostró una médula ósea levemente hipocelular con hematopoyesis trilineal, pero sin evidencia de hemofagocitosis ni blasto alguno. Tuvo resultado positivo para la mutación en el gen de SAP. También presentó hepatitis y encefalitis/viremia de EBV. El tratamiento hospitalario antes de la internación en The Children’s Hospital of Philadelphia se complicó debido a convulsiones y fungemia por candida parapsilosis con una disminución aguda en el estado mental. Se le diagnosticó síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X y linfocitocis hemofagocítica secundaria relacionada con una infección de EBV y fue admitido para una rehabilitación debido a atrofia grave y deficiencias graves cognitiva y del habla. Durante su hospitalización, el niño recibió fisoterapia, terapia ocupacional y logoterapia siete veces por semana. También participó en terapia cognitiva colectiva cinco veces por semana con un maestro de educación especial.

Debate: La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un trastorno del sistema inmunitario en el cual hay producción de citoquina inflamatoria y activación excesiva de linfocitos T, lo que causa el fallo multiorgánico progresivo si no se trata. La HLH no es maligna; es un síndrome de inflamación y destrucción excesivas de tejidos debido a una activación inmunitaria anormal. Un diagnóstico rápido y preciso y un tratamiento oportuno son fundamentales.

La HLH representa una variedad de enfermedades congénitas y adquiridas que se caracterizan por una regulación inmune desequilibrada. La linfohistiocitosis hemofagocítica primaria o familiar (FHL) es un trastorno genético recesivo autosómico heterogéneo que se ve principalmente en la infancia y primera infancia. La linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria suele diagnosticarse en pacientes mayores (niños y adultos) sin antecedentes familiares asociados con esta forma de la enfermedad y para los que se ha identificado un desencadenante claro del episodio de HLH. En la práctica, distinguir entre la HLH primaria y secundaria no es esencial para el diagnóstico y manejo iniciales. Sin embargo, la identificación de una mutación genética es útil para el control médico subsiguiente. La información genética puede ser útil en la determinación de la probabilidad de una reaparición, la necesidad de un trasplante de células hematopoyéticas y el riesgo de HLH en miembros de la familia.

Varios aspectos de la presentación clínica de HLH contribuyen al diagnóstico retrasado, incluso lo poco común que es el síndrome, la presentación clínica variable y la falta de precisión de los resultados clínicos y de laboratorio. Los síntomas y signos iniciales de HLH pueden imitar infecciones comunes, fiebre de origen desconocido, hepatitis o encefalopatía. Con algunas excepciones, las características clínicas son similares sin tener en cuenta si se identifica un defecto genético subyacente. El protocolo de investigación de HLH-2004 (revisado en 2007) recomendó un conjunto de criterios de diagnóstico. Esto incluye el diagnóstico de un defecto genético específico o la presencia de al menos cinco de los ocho criterios siguientes:

A menudo se les diagnostica HLH a pacientes que sólo cumplen parcialmente con los criterios porque la terapia definitiva de HLH se debe iniciar cuando haya respuesta inadecuada a los cuidados de apoyo generales y debido a la alta mortalidad de HLH en ausencia del tratamiento adecuado. Para todos los pacientes con posible HLH, es necesaria la derivación de urgencia a un especialista en oncología o hematología.

El objetivo del tratamiento de HLH es suprimir la inflamación que puede poner en riesgo la vida del paciente suprimiendo la respuesta inmune. Esto puede incluir una combinación de quimioterapia, inmunoterapia y esteroides. También pueden utilizarse antibióticos y medicamentos antivirales. Estos tratamientos se pueden seguir con un trasplante de células madre o médula ósea en pacientes con HLH persistente o recurrente o quienes tengan una mutación de genes de HLH o enfermedad del sistema nervioso central.

Por lo general, la atrofia grave asociada con esta enfermedad causa daño significativo en el estado funcional del niño y pone en peligro su capacidad de regresar a los juegos y actividades escolares. La rehabilitación con hospitalización y los tratamientos ambulatorios posteriores, así como la prescripción de dispositivos ortóticos y equipos auxiliares adecuados, podrían ser de suma importancia para facilitar el regreso de un niño a la independencia funcional en las actividades diarias en el hogar y en la comunidad.

Este niño tuvo mejorías significativas de la fuerza, la resistencia, la cognición, el equilibrio, la planificación de la motilidad y la coordinación durante su estadía en rehabilitación. En la actualidad, funciona cerca del nivel de referencia de la independencia. Fue dado de alta y debe continuar con fisioterapia, terapia ocupacional y logoterapia ambulatorias.
 

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