Profissionais da Saúde: Como Encaminhar Pacientes ao CHOP

O Programa de Serviços para Pacientes Internacionais tem experiência no tratamento de encaminhamento e transferência de pacientes de médicos de todo o mundo. Para encaminhar um paciente você pode:

Preencher o Formulário de Encaminhamento abaixo com a maior quantidade de informações possível. Este formulário deve ser preenchido em inglês, de forma que os Coordenadores de Acesso Internacional possam avaliar a informação enviada.
Ligar para 001-267-426-6298 (horário comercial de 8h30 a 17h horário padrão da costa leste norte-americana)
Em todos os casos, um representante do programa IPS entrará em contato dentro de 24 horas para discutir o caso de seu paciente.

Esse formulário não deve ser usado em caso de emergência. Em caso de emergência, ligue para 911 ou para o fornecedor local de serviços de emergência.

Patient Information*First Name

*Last Name

*Patient Date of Birth:

(mm/dd/yyyy)

Referrer Information*Physician First Name

*Physician Last Name:

*Phone

*Email

*How did you hear about us?

Other

*Country Name

Best time to contact you by phone?

Appointment Information*Reason for Appointment

*Diagnosis:

Additional Information: