Secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) | The Children's Hospital of Philadelphia

Center for Fetal Diagnosis and Treatment

Secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP)

Aspectos generales

La perfusión arterial inversa gemelar (TRAP, según sus siglas en inglés) solamente se presenta en los embarazos monocoriónicos. Es una complicación de aproximadamente el uno por ciento de las gestaciones de gemelos monocoriónicos, con una incidencia de 1 en 35,000 nacimientos. En la secuencia TRAP, el gemelo acardio-acéfalo recibe toda su irrigación sanguínea del gemelo normal, llamado “gemelo bomba”. El término “perfusión inversa” sirve para describir esta situación, dado que la sangre que llega al gemelo acardio-acéfalo lo hace a través de un flujo invertido por su arteria umbilical, y sale a través de la vena umbilical, es decir, en sentido opuesto al flujo sanguíneo normal del feto.

Debido a la circulación anormal y a la mayor demanda que el gemelo anormal impone al corazón del gemelo bomba, la insuficiencia cardíaca constituye la preocupación principal en la secuencia TRAP. Si la insuficiencia cardíaca no recibe tratamiento, el gemelo bomba muere en el 50 a 75 por ciento de los casos. Esto es particularmente cierto cuando el tamaño del gemelo acardio-acéfalo es 50 por ciento más grande que el del gemelo bomba, según la estimación del peso.

Se impone una gran demanda al corazón del gemelo bomba y por ello aumenta el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo a los riñones, lo que conduce a la sobreproducción de orina fetal (la fuente principal de líquido amniótico) y, con el tiempo, al polihidramnios (exceso de líquido amniótico); esto provocará un trabajo de parto pretérmino y parto prematuro.

Evaluación

Es importante excluir anomalías cromosómicas antes de ofrecer un procedimiento de fetoscopia en la secuencia TRAP, ya que la incidencia de anomalías cromosómicas en el gemelo bomba puede ser tan alta como del 9 por ciento. Como se señaló más arriba, más de la mitad de estos embarazos tienen como complicación el polihidramnios y el 75 por ciento de ellos, el trabajo de parto prematuro.

La diferencia de peso entre los gemelos es un predictor del resultado. Cuando el peso del gemelo acardio-acéfalo supera en más del 50 por ciento al del gemelo bomba, se produce la muerte en el 64 por ciento de los casos. Si el peso del gemelo acardio-acéfalo supera en más del 75 por ciento al del gemelo bomba, se produce la muerte en el 95 por ciento de los casos. Dada la exigencia que esta anomalía impone al corazón del gemelo bomba, todo caso de secuencia de perfusión arterial inversa gemelar debe ser evaluado mediante ecocardiografía fetal. El flujo arterial invertido en el gemelo acardio-acéfalo debe documentarse mediante ecografía Doppler color de flujo. La secuencia de perfusión arterial inversa gemelar en gestaciones monoamnióticas (un solo saco amniótico compartido) requiere la oclusión y división del cordón umbilical debido al riesgo de entrecruzamiento. Es esencial monitorizar con ecocardiografía al gemelo bomba para detectar signos de descompensación y decidir una posible intervención.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP)?

En la secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP), uno de los gemelos, que carece de un sistema cardíaco funcional, recibe sangre del gemelo que se desarrolla normalmente, el denominado “gemelo bomba”. El gemelo anormal representa esencialmente una masa “parásita” de tejido y el corazón del gemelo bomba se ve sometido a una enorme exigencia, situación que lo pone en riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca.

Sin tratamiento, el gemelo bomba muere en el 50 a 75 por ciento de los casos. El riesgo del gemelo bomba aumenta proporcionalmente al aumento de tamaño del gemelo anormal. La secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) también se asocia con un exceso de líquido amniótico, que puede causar la ruptura prematura de las membranas fetales y trabajo de parto pretérmino.

El término “perfusión arterial inversa” se usa para describir esta anomalía porque la sangre ingresa al gemelo anormal a través de la arteria umbilical (que normalmente lleva la sangre fuera del feto, hacia la placenta) y sale a través de la vena umbilical (que normalmente lleva la sangre desde la placenta hacia el feto).

¿Es muy frecuente la secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP)?

La secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) se presenta aproximadamente en el 1 por ciento de los embarazos de gemelos idénticos, con una incidencia de 1 en 35,000 nacimientos.

¿Cuál es la causa de este problema?

La secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) es una complicación poco frecuente de los embarazos de gemelos idénticos. Aunque no se conocen los fenómenos que la inician, se piensa que la perfusión arterial inversa (TRAP) resulta de la comunicación entre los vasos sanguíneos de la circulación de los dos fetos, como así también de un problema cardíaco del gemelo receptor.

¿Es hereditaria la secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP)?

No.

¿Si quedo embarazada otra vez, tengo riesgos de que vuelva a producirse una secuencia de perfusión arterial inversa gemelar?

No se han publicado casos de recurrencia en la misma familia.

¿Cómo puedo saber si la cirugía fetal podría beneficiar al gemelo viable?

El riesgo de complicaciones del embarazo está relacionado con el tamaño del feto anormal. Debido al riesgo cardíaco importante para el gemelo bomba, todos los casos de secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) deben ser evaluados mediante ecocardiografía fetal.

¿Cuáles son los objetivos de la cirugía fetal?

El objetivo de la cirugía fetal es interrumpir la irrigación sanguínea del gemelo no viable. Esto reduce la exigencia impuesta al gemelo bomba y aumenta sus probabilidades de supervivencia.

¿Cómo se realiza la cirugía fetal?

Todo el procedimiento de coagulación bipolar selectiva del cordón umbilical se realiza con unas agujas huecas pequeñas, llamadas trócares. Se insertan a través del abdomen de la madre. La madre generalmente acude al hospital en la mañana del procedimiento, que se realiza en el quirófano con anestesia epidural.

Una vez que la anestesia epidural hace efecto, se prepara el abdomen de la madre con una solución antibacteriana y se coloca un trócar en el interior del espacio amniótico para permitir la introducción de instrumentos en la cavidad amniótica, tales como una cámara pequeña (fetoscopio) y un dispositivo de coagulación. El dispositivo de coagulación se utiliza para bloquear la irrigación sanguínea del gemelo no viable.

¿Qué puedo esperar después de la cirugía fetal?

Después de la cirugía, se traslada a la madre al hospital de la Unidad de Partos Especiales para una estancia posoperatoria típica de dos o tres días. Durante ese período, usted y su bebé recibirán una vigilancia cuidadosa para detectar complicaciones. Por lo general, la madre guarda reposo en cama y recibe medicamentos que ayudan a prevenir el trabajo de parto pretérmino.

Una vez que es dada de alta del hospital, la madre generalmente vuelve al médico que la remitió para que la atienda durante el embarazo y el parto.

¿Qué se sabe del resultado del embarazo?

En los últimos seis años, hemos evaluado más de 35 embarazos con secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP), en 20 de los cuales se realizaron procedimientos de cauterización umbilical bipolar selectiva. Hemos obtenido un 95 por ciento de supervivencia del gemelo bomba normal, con un promedio de edad al nacer de 36 a 37 semanas. No se detectaron anomalías neurológicas importantes en estos niños.

Además, últimamente hemos realizado cinco procedimientos de ablación por radiofrecuencia (RFA) en casos de secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP). En uno de ellos, el gemelo bomba murió inesperadamente en el posoperatorio, pero los cuatro embarazos restantes siguen su curso normal y se nos ha informado que se encuentran bien. Nuestros colegas de la University of California at San Francisco han comunicado un 92 por ciento de supervivencia, con un promedio de edad al nacer de 38 semanas en los 13 casos de secuencia TRAP tratados con RFA. 

Updated: June 2011

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