Obstrucción urinaria baja (OUB) - CHOP | The Children's Hospital of Philadelphia

Center for Fetal Diagnosis and Treatment

Obstrucción urinaria baja (OUB)

Aspectos generales

Las obstrucciones urinarias bajas (OUB), también denominadas uropatías obstructivas, son defectos congénitos raros que se producen en 1 de cada 5,000 a 7,000 nacimientos, habitualmente en fetos de sexo masculino. La causa subyacente es una obstrucción parcial o total de la uretra —el tubo que conecta la vejiga con el espacio de líquido amniótico que rodea al feto— que limita o impide el paso de la orina. Las obstrucciones urinarias se manifiestan de diversas maneras.

El pronóstico de cada caso particular depende de la causa subyacente y la gravedad de la obstrucción, así como también de la presencia o ausencia de otros hallazgos. La orina fetal es un componente importante del líquido amniótico durante la gestación, y contribuye al desarrollo pulmonar del feto.

IMAGE: urethral atresia
Atresia uretral (AU): obstrucción total de la uretra
© CHOP/CFDT
IMAGE: posterior urethral valve
Valvas uretrales posteriores (VUP): un pliegue de tejido que bloquea la uretra
IMAGE: triad sydrome
Síndrome de la tríada: una estenosis estrecha en la parte media de la uretra que limita significativamente el pasaje de orina.

 

En casos de obstrucción total, la incapacidad de liberar orina en el espacio de líquido amniótico que rodea al feto produce un aumento del tamaño de la vejiga y una disminución de los niveles de líquido amniótico (oligohidramnios). A su vez, los bajos niveles de líquido amniótico pueden dar como resultado un menor desarrollo pulmonar (hipoplasia pulmonar), un problema potencialmente mortal.

Sin el líquido amniótico que actúa como amortiguador, el feto no está separado de las paredes del útero. La presión de las paredes uterinas deriva en deformaciones secundarias del rostro y las extremidades (secuencia de Potter).

La obstrucción también puede causar presión de la espalda sobre los riñones, lo cual puede producir distintos grados de daño renal. El diagnóstico y la intervención tempranos son esenciales para obtener los mayores beneficios potenciales.

Evaluación

La OUB suele diagnosticarse a través de una ecografía a mediados del segundo trimestre. A las familias que son derivadas al Centro de Diagnóstico y Tratamiento Fetal de CHOP se les realiza una evaluación integral de un día que podría incluir los siguientes estudios:

Diagnóstico

La evaluación determinará si un feto puede beneficiarse con la intervención prenatal o no. La presencia de quistes en los riñones del feto en la evaluación ecográfica inicial es un indicador de daño renal irreversible. En estos casos, la intervención fetal no mejora la evolución y, por lo tanto no se lleva a cabo. Una vejiga agrandada con volumen de líquido amniótico normal indica una obstrucción incompleta. En estos casos, suele hacerse un seguimiento ecográfico hasta que los niveles de líquido amniótico disminuyen.

Al completar la evaluación, nuestro equipo multidisciplinario se reúne con cada familia para revisar los resultados de las pruebas, analizar el diagnóstico, explicar las opciones de tratamiento y los posibles resultados y responder sus preguntas.

Las familias se reúnen con un urólogo pediátrico para obtener más información sobre la evaluación posnatal y recibir materiales informativos impresos sobre la OUB. Se puede coordinar una consulta con un neonatólogo, que atenderá al niño después del parto, y también un recorrido por la Unidad de Partos Especiales Garbose Family y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales/Pediátricos (en inglés).

La opción de la derivación fetal

Los fetos de sexo masculino con obstrucción completa aislada que muestren mejoras sucesivas en los estudios de electrolitos en orina (lo cual indica que la recuperación de la función renal es posible) y no presenten ninguna otra anomalía genética ni cromosómica podrían ser candidatos para la intervención fetal a través de la colocación de una derivación vesicoamniótica.

Una derivación es un tubo hueco que desvía temporalmente la obstrucción urinaria baja y brinda una vía alternativa para que la orina pase desde la vejiga, atravesando la pared abdominal, hasta el espacio de líquido amniótico que rodea al feto. Esto permite el drenaje del aparato urinario y la vejiga, y hace que el feto esté rodeado de líquido, lo cual resulta necesario para el desarrollo pulmonar.

La derivación in utero se realiza en forma ambulatoria. La madre recibe antibióticos y sedación por vía intravenosa (de manera que también se seda al feto). Según la cantidad de líquido amniótico que haya alrededor del feto, puede ser necesaria una amnioinfusión (procedimiento en el cual se agrega líquido al espacio que rodea al feto).

IMAGE: shunt placement
La derivación se coloca en el trocar, se introduce en la vejiga y termina en forma de espiral.
© CHOP/CFDT
IMAGE: pigtail cath placement
El otro extremo termina en forma de tirabuzón por fuera de la pared abdominal, y libera la orina en el espacio del líquido amniótico que rodea al feto.
IMAGE: positioning shunt
La derivación se coloca en el lugar más bajo posible de la vejiga, a fin de reducir el riesgo de desplazamiento.

 

El procedimiento de derivación en sí se realiza bajo guía ecográfica y Doppler color de flujo. Se pasa un trocar de gran tamaño (aguja hueca) a través del abdomen y utero de la madre hacia la vejiga del feto. Luego se pasa un tubo de derivación con forma de espiral a través de dicho trocar. La derivación se coloca en un lugar bajo de la vejiga, a fin de reducir el riesgo de desplazamiento.

Después del procedimiento, la madre recibe antibióticos y se la controla para detectar cualquier complicación posterior al procedimiento. Las madres reciben el alta el mismo día y regresan a CHOP una semana más tarde, para verificar que la derivación esté funcionando correctamente.

Monitoreo y parto

Después del seguimiento posterior al procedimiento, las madres que se han sometido a una cirugía prenatal regresan a su hogar y son monitoreadas por su equipo de atención local. Nuestro equipo trabaja en estrecha colaboración con los médicos que remiten a los pacientes, y analizan con ellos cualquier problema o inquietud que pueda surgir. Además, realizan las recomendaciones necesarias, como por ejemplo, la remisión a un urólogo pediátrico para que evalúe al niño después del nacimiento. El control ecográfico durante el resto del embarazo suele consistir en la toma de imágenes semanales para asegurar que la derivación permanezca en su sitio y funcione adecuadamente, dado que puede producirse un desplazamiento del tubo en hasta el 40% de los casos.

El parto vaginal suele producirse alrededor de la semana 35 o 36, salvo que por un trastorno de la madre u otro factor se requiera una cesárea. En CHOP, los partos de bebés con OUB se realizan en la Unidad de Partos Especiales Garbose Family (SDU, por sus siglas en inglés). La Unidad de Partos Especiales es la primera sala de partos del mundo que ha sido exclusivamente diseñada para embarazos complicados por defectos congénitos, y es un elemento clave de la capacidad que posee nuestro equipo para brindar atención integral. La SDU ofrece el más alto nivel de atención inmediata para el recién nacido, así como servicios obstétricos expertos para la madre; todo en el mismo hospital pediátrico, con acceso a especialistas multidisciplinarios que pueden formar parte del equipo de atención del bebé.

Los primeros días después del nacimiento

Después del parto, el bebé es estabilizado y transportado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales/Pediátricos (en inglés), en la cual los neonatólogos evalúan su estado y brindan asistencia respiratoria inmediata, de ser necesario.

Los urólogos y nefrólogos (médicos especialistas en riñón) coordinan estudios de imágenes de la función renal y de la vejiga, y explican a las familias qué pueden esperar a corto y largo plazo.

Las opciones de tratamiento posnatal dependen del tipo de obstrucción. En caso de valvas uretrales posteriores, la resección endoscópica es una técnica mínimamente invasiva que se realiza durante los primeros días de vida junto con la extracción de la derivación. Los cirujanos urológicos conectan instrumentos quirúrgicos especializados a una herramienta que tiene una luz y una cámara (endoscopio) y la insertan en la uretra para remover el tejido (válvula) que causa la obstrucción.

En los casos más complicados, la orina se desvía mediante una vesicotomía —abertura por debajo del ombligo que permite que la vejiga drene directamente en un pañal— hasta tanto el bebé esté en condiciones de someterse a una resección valvular o reconstrucción de la uretra.

Seguimiento

Los niños con OUB son más susceptibles a las infecciones renales y la insuficiencia renal. Un porcentaje de estos pacientes requieren trasplantes renales. Algunos pueden experimentar síntomas respiratorios a largo plazo, que incluyen asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias e infecciones de las vías aéreas superiores, así como también disfunción de la vejiga, retraso en el crecimiento y problemas musculoesqueléticos.

El seguimiento a largo plazo es supervisado por un urólogo y un nefrólogo pediátricos. Habitualmente se programan visitas clínicas cada tres meses durante el primer año de vida. Luego, se realiza un seguimiento periódico.

Actualizado: enero de 2012

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