Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas

Cuando recibe atención de emergencia o lo trata un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido contra facturas inesperadas o la facturación de saldo. 

¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces denominada "facturación sorpresa")?

Cuando consulta con un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de bolsillo, como un copago, coseguro y/o un deducible. Es posible que tenga otros costos o tenga que pagar la factura completa si visita a un proveedor o centro de atención médica que no estén dentro de la red de su plan de salud.

"Fuera de la red" describe proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total que este cobra por un servicio. A esto se le llama "facturación del saldo". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para el límite anual para gastos de bolsillo.

La "facturación sorpresa" es una facturación de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero lo trata de manera inesperada un proveedor fuera de la red. 

Usted está protegido contra la facturación de saldo por:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro pueden facturarle es la cantidad del costo compartido de su plan dentro de la red (como copagos y coseguro). No puede recibir una facturación de saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibe servicios en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es la cantidad de costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Si obtiene otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Usted nunca está obligado a renunciar a sus protecciones en relación con la facturación de saldo. Tampoco se lo obligará a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación del saldo, también tiene las siguientes protecciones:

Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro formaran parte de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red. En general, su plan de salud debe:

• Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa).
• Cubrir los servicios de emergencia brindados por proveedores fuera de la red.
• Basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
• Contar cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite para gastos de bolsillo.

Protecciones adicionales bajo la ley estatal:

Pensilvania

Si recibe los servicios en Pensilvania (PA), la ley estatal de PA también proporciona determinadas protecciones.

• Si tiene un plan PPO (organización de proveedores preferidos) y necesita servicios de emergencia, su plan pagará los servicios de emergencia para que usted no sea responsable de gastos de bolsillo mayores que si hubiera recibido los servicios de un proveedor preferido.
• Si tiene un plan HMO (organización para el mantenimiento de la salud), los servicios de emergencia están cubiertos dentro y fuera de su área de servicio y no se limitan a proveedores afiliados. No se puede cobrar ningún copago por acudir a sala de emergencias que exceda el copago de atención primaria si un médico de atención primaria o el plan HMO lo derivan a la sala de emergencias y los servicios podrían haberse brindado en el consultorio del médico de atención primaria.

Nueva Jersey

Si recibe los servicios en Nueva Jersey (NJ), la ley estatal de NJ también proporciona determinadas protecciones. En virtud de la Ley de Protección al Consumidor, Transparencia, Contención de Costos y Responsabilidad Fuera de la Red de Nueva Jersey de 2018, los proveedores tienen prohibido facturar el saldo por encima del monto de costo compartido de su plan dentro de la red (como deducibles, copagos y coseguro) por (1) servicios fuera de la red inadvertidos (es decir, los servicios que están cubiertos por su plan de salud y son proporcionados por proveedores fuera de la red en un centro de la red cuando los servicios dentro de la red no están disponibles o no están disponibles para usted, incluidas las pruebas de laboratorio); y (2) servicios fuera de la red proporcionados en caso de emergencia o urgencia. Para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley de NJ, visite www.state.nj.us/dobi/division_consumers/insurance/outofnetwork.html.

Para obtener ayuda en Pensilvania, puede comunicarse con:

Pennsylvania Insurance Department
1209 Strawberry Square,
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388
https://www.insurance.pa.gov/Pages/default.aspx

Para obtener ayuda en Nueva Jersey, puede comunicarse con:
NJ Department of Banking & Insurance
PO Box 471,
Trenton, NJ 08625-0471
609-292-7272 o 1-800-446-7467
www.state.nj.us/dobi/consumer.htm