सरप्राइज मेडिकल बिलहरूविरुद्ध तपाईंका अधिकार र सुरक्षाहरू
तपाईंले नेटवर्कभित्रको अस्पतालमा वा एम्बुलेटरी सर्जिकल सेन्टरमा नेटवर्क बाहिरको प्रदायकद्वारा आपतकालीन स्याहार वा उपचार पाउँदा, तपाईं सरप्राइज बिलिङ वा ब्यालेन्स बिलिङबाट सुरक्षित रहुनुहुन्छ।
“ब्यालेन्स बिलिङ” (कहिलेकाहीँ “सरप्राइज बिलिङ” भनिने) के हो?
<तपाईंले चिकित्सक वा अन्य स्वास्थ्य स्याहार प्रदायकसँग जाँच गराउँदा, तपाईंले केही व्यक्तिगत खर्चहरू, जस्तै सहभुक्तानी, सहबीमा र/वा कटौतीयोग्य रकम व्यहोर्नु पर्ने हुन सक्छ। तपाईं आफ्नो स्वास्थ्य योजनाको नेटवर्कमा स्थित नभएका प्रदायकसँग जाँच गराउनुभयो वा स्वास्थ्य स्याहार सुविधास्थलमा जानुभयो भने अन्य खर्चहरू व्यहोर्न वा पूरै बिल भुक्तान गर्नु पर्ने हुन सक्छ।
“नेटवर्क बाहिर” भन्ने शब्दले तपाईंको स्वास्थ्य योजनासँग करार हस्ताक्षर नगरेका प्रदायक र सुविधास्थलहरूलाई वर्णन गर्छ। नेटवर्क बाहिरका प्रदायकहरूलाई तपाईंको योजना भुक्तान गर्नका लागि सहमत भएको रकम र कुनै सेवाका लागि लिइएको पूरा रकम बीचको भिन्नताका लागि तपाईंको नाममा बिल बनाउन अनुमति दिइन सकिन्छ। यसलाई नै “ब्यालेन्स बिलिङ” भनिन्छ। यो रकम सम्भवतः एउटै सेवाका लागि नेटवर्क भित्र लाग्ने लागतभन्दा बढी हुन सक्छ र यसलाई तपाईंको वार्षिक व्यक्तिगत खर्च सीमामा गणना गर्न सकिँदैन।
“सरप्राइज बिलिङ” अनपेक्षित ब्यालेन्स बिल हो। तपाईंले आफ्नो हेरचाहमा को-को संलग्न छन् भन्ने कुरा नियन्त्रित गर्न नसक्दा यस्तो हुन सक्छ—जस्तै, तपाईंलाई आपतकालीन अवस्था आइपर्छ वा तपाईंले नेटवर्क भित्रको सुविधास्थलमा जाने समय मिलाउनुहुन्छ तर तपाईंलाई अनपेक्षित रूपमा नेटवर्क बाहिरको प्रदायकद्वारा उपचार गरिन्छ।
तपाईं निम्न कुराका लागि ब्यालेन्स बिलिङबाट सुरक्षित हुनुहुन्छः
आपतकालीन सेवाहरू
तपाईं आपतकालीन चिकित्सा अवस्थामा भएमा र नेटवर्क बाहिरको प्रदायक वा सुविधास्थलबाट आपतकालीन सेवाहरू प्राप्त भएमा, उक्त प्रदायक वा सुविधास्थलले तपाईंलाई धेरैजसो बिल गर्न सक्ने भनेको तपाईंको योजनाको नेटवर्क भित्रको लागत-साझेदारी रकम (जस्तै, सहभुक्तानी र सहबीमा) हो। यी आपतकालीन सेवाहरूका लागि तपाईंलाई ब्यालेन्स बिल गर्न सकिँदैन। यसमा तपाईंले लिखित सहमति नदिँदासम्म र यी स्थिरीकरण-पश्चातका सेवाहरूका लागि ब्यालेन्स बिल नगर्नका लागि आफ्ना सुरक्षाहरू नत्याग्दासम्म तपाईं स्थिर अवस्थामा आएपछि प्राप्त गर्न सक्ने सेवाहरू समावेश हुन्छन्।
नेटवर्क भित्रको अस्पताल वा एम्बुलेटरी सर्जिकल सेन्टरका केही सेवाहरू
तपाईंले नेटवर्क भित्रको अस्पताल वा एम्बुलेटरी सर्जिकल सेन्टरबाट सेवाहरू प्राप्त गर्दा, त्यहाँ केही प्रदायकहरू नेटवर्क बाहिरका हुन सक्छन्। यस्तो अवस्थामा, ती प्रदायकहरूले तपाईंलाई धेरैजसो बिल गर्न सक्ने भनेको तपाईंको योजनाको नेटवर्क भित्रको लागत-साझेदारी रकम हो। यो आपतकालीन औषधि, एनेस्थेसिया, प्याथोलोजी, रेडियोलोजी, नियोनेटोलोजी, सहायक शल्य चिकित्सक, अस्पतालको चिकित्सक वा इन्टेन्सिभिस्ट सेवाहरूमा लागू हुन्छ। यी प्रदायकहरूले तपाईंलाई बिल गर्न सक्दैनन् र ब्यालेन्स बिल नगर्नका लागि तपाईंलाई आफ्ना सुरक्षाहरू त्याग्न अनुरोध गर्न सक्दैनन्।
तपाईंले यी नेटवर्क भित्रका सुविधास्थलहरूमा अन्य सेवाहरू प्राप्त गर्दा, तपाईंले लिखित सहमति नदिँदासम्म र आफ्ना सुरक्षाहरू नत्याग्दासम्म नेटवर्क बाहिरका प्रदायकहरूले तपाईंलाई बिल गर्न सक्दैनन्।
तपाईंलाई कहिल्यै पनि ब्यालेन्स बिलिङबाट आफ्ना सुरक्षाहरू त्याग्न आवश्यक पर्दैन। तपाईंलाई नेटवर्क बाहिरको स्याहार प्राप्त गर्न पनि आवश्यक पर्दैन। तपाईंले आफ्नो योजनाको नेटवर्कमा कुनै पनि प्रदायक वा सुविधास्थल छनोट गर्न सक्नुहुन्छ।
ब्यालेन्स बिलिङको अनुमति नहुँदा, तपाईंसँग निम्न सुरक्षाहरू पनि हुन्छन्ः
तपाईं आफ्नो भागमा परेको लागत (जस्तै, प्रदायक वा सुविधास्थल नेटवर्क भित्रको भएमा तपाईंले भुक्तान गर्नुहुने सहभुक्तानी, सहबीमा र कटौतीयोग्य रकम) भुक्तान गर्नका लागि पनि जिम्मेवार हुनुहुन्छ। तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले सिधै नेटवर्क बाहिरका प्रदायक र सुविधास्थलहरूलाई भुक्तान गर्ने छ। तपाईंको स्वास्थ्य योजनाले सामान्यतयाः
- तपाईंलाई सेवाहरूका लागि अग्रिम स्वीकृति (पूर्व अधिकार) लिन आवश्यक नगराइकन आपतकालीन सेवाहरू समेट्नुपर्छ।
- नेटवर्क बाहिरका प्रदायकहरूद्वारा आपतकालीन सेवाहरू समेट्नुपर्छ।
- यसले नेटवर्क भित्रको प्रदायक वा सुविधास्थललाई भुक्तान गर्ने रकममध्ये तपाईंले प्रदायक वा सुविधास्थललाई कति भुक्तान गर्नु पर्छ (लागत-साझेदारी) भन्ने कुरालाई आधार बनाउनु पर्छ र उक्त रकम तपाईंको लाभहरूको स्पष्टीकरणमा देखाउनु पर्छ।
- तपाईंले आपतकालीन सेवाहरू वा नेटवर्क बाहिरका सेवाहरूका लागि भुक्तान गर्नुहुने कुनै पनि रकम तपाईंको कटौतीयोग्य रकम र व्यक्तिगत खर्च सीमाको सम्बन्धमा गणना गर्नुपर्छ।
राज्य कानूनअन्तर्गत अतिरिक्त सुरक्षाहरूः
पेन्सिलभेनिया
तपाईंले पेन्सिलभेनिया (PA) मा सेवाहरू प्राप्त गर्नुभयो भने, PA राज्य कानूनले पनि केही सुरक्षाहरू प्रदान गर्दछ।
- तपाईंसँग PPO (प्राथमिकताको प्रदायक संस्था) योजना छ र आपतकालीन सेवाहरूको आवश्यकता छ भने, तपाईंले प्राथमिकताको प्रदायकबाट सेवाहरू प्राप्त गरेको भएमा सोभन्दा अधिक व्यक्तिगत खर्चहरूका लागि तपाईं उत्तरदायी हुन नपरोस् भन्ने उद्देश्यमा तपाईंको योजनाले आपतकालीन सेवाहरूका लागि भुक्तान गर्ने छ।
- तपाईंसँग HMO (स्वास्थ्य संरक्षण संस्था) योजना छ भने, आपतकालीन सेवाहरू तपाईंको सेवा क्षेत्रभित्र र बाहिर समेटिन्छन् र सम्बद्ध प्रदायकहरूमा सीमित हुँदैनन्। तपाईंलाई प्राथमिक स्याहार चिकित्सक वा HMO द्वारा आपतकालीन कक्षामा पठाइन्छ वा प्राथमिक स्याहार चिकित्सकको कार्यालयमा सेवाहरू प्रदान गर्न सकिने भएमा प्राथमिक स्याहार सहभुक्तानीभन्दा अधिक आपतकालीन कक्ष सहभुक्तानी लिन सकिँदैन।
न्यू जर्सी
<तपाईंले न्यू जर्सी (NJ) मा सेवाहरू प्राप्त गर्नुभयो भने, NJ राज्य कानूनले पनि केही सुरक्षाहरू प्रदान गर्दछ। 2018 को NJ नेटवर्क बाहिरको उपभोक्ता संरक्षण, पारदर्शिता, लागत नियन्त्रण र उत्तरदायित्व ऐनअन्तर्गत, प्रदायकहरूलाई (1) अनपेक्षित नेटवर्क बाहिरका सेवाहरू (अर्थात् तपाईंको स्वास्थ्य योजनाअन्तर्गत समेटिएका सेवाहरू र प्रयोगशाला परीक्षण लगायत नेटवर्क भित्रका सेवाहरू अनुपलब्ध हुँदा वा तपाईंका लागि उपलब्ध नगराउँदा नेटवर्क भित्रको सुविधास्थलमा नेटवर्क बाहिरका प्रदायकहरूद्वारा प्रदान गरिएका सेवाहरू) का लागि; र (2) आपतकालीन वा आकस्मिक आधारमा प्रदान गरिएका नेटवर्क बाहिरका सेवाहरूका लागि तपाईंको योजनाको नेटवर्क भित्रको लागत-साझेदारी रकम (जस्तै, कटौतीयोग्य रकम, सहभुक्तानी र सहबीमा) भन्दा माथिको ब्यालेन्स बिल गर्न निषेधित छ। NJ कानूनअन्तर्गत तपाईंका अधिकारहरूबारे थप जानकारीका लागि www.state.nj.us/dobi/division_consumers/insurance/outofnetwork.html मा जानुहोस्।
एजेन्सीका सम्पर्कहरूः
तपाईंलाई गलत तरिकाले बिल गरिएको जस्तो लागेमा, तपाईं नो सरप्राइजेज हेल्पडेक्सलाई 1-800-985-3059 मा सम्पर्क गर्न सक्नुहुन्छ। संघीय कानूनअन्तर्गत तपाईंका अधिकारहरूबारे थप जानकारीका लागि www.cms.gov/nosurprises मा जानुहोस्।
पेन्सिलभेनिया सहायताका लागि, तपाईं निम्न विवरण प्रयोग गरी सम्पर्क गर्न सक्नुहुन्छः
पेन्सिलभेनिया बीमा विभाग,
1209 Strawberry Square,
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388
https://www.insurance.pa.gov/Pages/default.aspx
न्यू जर्सी सहायताका लागि, तपाईं निम्न विवरण प्रयोग गरी सम्पर्क गर्न सक्नुहुन्छः
NJ बैंकिङ तथा बीमा विभाग
PO Box 471,
Trenton, NJ 08625-0471
609-292-7272 वा 1-800-446-7467
www.state.nj.us/dobi/consumer.htm