Работникам здравоохранения: как направить пациента в CHOP

В рамках Международной программы обслуживания пациентов (Global Patient Services Program, GPS) CHOP имеет опыт обработки направлений и передачи дел от врачей по всему миру. Для того чтобы направить пациента, вы можете:

заполнить приведенную ниже Форму направления, указав как можно более подробную информацию. Эта форма должна быть заполнена на английском языке, чтобы наши координаторы международного доступа могли оценить предоставленную вами информацию;
позвонить нам по телефону 001-267-426-6298 (в рабочее время: с 8:30 до 17:00 по североамериканскому восточному времени);
в любом случае, представитель программы GPS свяжется с вами в течение 24 часов по поводу вашего пациента.

Эту форму не следует использовать в чрезвычайных ситуациях. В чрезвычайной ситуации звоните по телефону 911 или в местную службу экстренной помощи.

Patient Information*First Name

*Last Name

*Patient Date of Birth:

(mm/dd/yyyy)

Referrer Information*Physician First Name

*Physician Last Name:

*Phone

*Email

*How did you hear about us?

Other

*Country Name

Best time to contact you by phone?

Appointment Information*Reason for Appointment

*Diagnosis:

Additional Information: