Diagnóstico de Hiperinsulinismo, Tratamiento, Resultados e Investigación

¿Qué es el Hiperinsulinismo (HI)?

Diva D. De León-Crutchlow, MD: El hiperinsulinismo es una enfermedad congénita de regulación de secreción de insulina.

Andrew Palladino, MD: Las células del páncreas que generan insulina no pueden dejar de secretarla y, cuando eso sucede, el azúcar en sangre desciende a niveles peligrosos.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Básicamente es lo opuesto a la diabetes. Los niños que sufren de hiperinsulinismo generan demasiada insulina y eso causa un grave descenso de la glucosa en sangre.

Andrew Palladino, MD: El azúcar en sangre alimenta el cerebro. Y es lo que nuestro cuerpo utiliza como energía en conjunto.

Lisa J. States, MD: Por eso, cuando uno siente que bajó su nivel de azúcar en sangre, puede sentirse débil, confundido y desorientado, o tener convulsiones.

Andrew Palladino, MD: Eso eleva el riesgo de sufrir un daño al cerebro.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Por eso es tan importante detectar cuando los bebés tienen un bajo nivel de azúcar en sangre a fin de corregirlo lo antes posible.

N. Scott Adzick, MD: Cuanto más se tarde en diagnosticar y derivar, mayores serán las probabilidades de que el niño sufra consecuencias catastróficas, como por ejemplo una lesión cerebral grave.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: En el Centro de Hiperinsulinismo de The Children's Hospital of Philadelphia tratamos aproximadamente 2/3 de todos los casos de pacientes que nacen en este país con hiperinsulinismo.

Andrew Palladino, MD: Una vez que se diagnostica hiperinsulinismo, es necesario educar a las familias sobre lo que es este trastorno, qué puede causarlo y cómo podemos tratarlo.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Existen dos tipos de hiperinsulinismo: una forma difusa y una focal.

Charles A. Stanley, MD: Cuando la enfermedad es difusa, toda las células del páncreas que segregan insulina son anormales, pero cuando es focal, un grupo muy pequeño de células que mide quizás menos de un cuarto de pulgada de diámetro es anormal.

Enyo Dzata, MSN: La forma focal significa que parte del páncreas se encuentra afectada y una vez que se la extirpa, la enfermedad se puede curar. Es curable. En la versión difusa, todo el páncreas suele estar afectado. Ninguna de las células beta funciona en forma correcta y los bebés pueden necesitar una pancreatectomía total o la extirpación de un 95 al 98 % del páncreas.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Con investigación genética y al descubrir cuál es el gen defectuoso en estos niños, podemos determinar con un alto grado de precisión quién padece hiperinsulinismo focal y quién difuso.

Andrew Palladino, MD: Cuando comenzamos a pensar en tratamiento médico versus tratamiento quirúrgico, la genética juega un papel importante.

Tratamiento de Hiperinsulinismo con Medicamentos

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Contamos con diferentes opciones de tratamiento para niños con hiperinsulinismo. A cerca de la mitad de ellos se los trata con una combinación de medicamentos que moderan la secreción de insulina y otros tratamientos médicos. Para estos niños que responden a la terapia médica, solo utilizamos dos medicamentos. La primera línea de tratamiento es el diazóxido, que se utiliza en preparación oral y es muy eficaz para controlar la secreción de insulina en las formas más leves de hiperinsulinismo. Algunos pacientes requieren tratamiento con un segundo fármaco llamado octreótido, un inyectable que también regula la secreción de insulina.

Andrew Palladino, MD: Contamos con varias herramientas para tratar médicamente a los pacientes, algunas por vía oral y otras inyectables, y hay otra posibilidad que es administrar agua azucarada mediante una sonda.

Andrew Palladino, MD: Los bebés no pueden simplemente beber leche maternizada o un jugo cada dos horas para mantener el nivel de azúcar en su sangre. Necesitan un flujo continuo de azúcar para prevenir que sufran una hipoglucemia grave.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Trabajamos junto con las familias para tomar las decisiones que nos permitirán establecer cuál es el mejor tratamiento médico para los niños.

Andrew Palladino, MD: A los pacientes que responden bien a un tratamiento médico y no necesitan cirugía, es probable que los veamos dos veces al año. Volverán para un chequeo ambulatorio en seis meses y cada año los internaremos para evaluarlos y asegurarnos de que el azúcar en sangre esté estable, ya que consideramos que su tratamiento actual es el correcto.

Enyo Dzata, MSN: Y por lo general, anticipamos que esos niños mejorarán con el tiempo. Pero a veces pueden necesitar una terapia de por vida con medicamentos.

Candy Sanchez, madre: Él tiene 6 años y sufre de hiperinsulinismo. Ha recibido el mismo tratamiento durante años. Los endocrinólogos no sabían cómo continuar y cómo tratar a Dale, entonces lo derivaron a nuestro equipo de endócrinólogos aquí.

Leroy Martinez, padre: Disminuyeron algunas dosis y eliminaron algunas otras, pero yo solo deseaba que fuera un niño normal. Esa es mi mayor alegría ahora: poder verlo allí afuera jugando con todos y pasándola bien. Disfrutando de la vida.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: En la mitad de nuestros pacientes, el hiperinsulinismo puede tratarse con medicamentos. Y esos niños requerirán tratamiento médico la mayor parte de sus vidas, pero eso controla la hipoglucemia. En la otra mitad, el hiperinsulinismo no puede tratarse médicamente, y la cirugía es la única opción para mejorar la afección.

Escaneo por Tomografía Computarizada (TC) o por Emisión de Positrones (TEP) antes de la Cirugía para Hiperinsulinismo

Charles A. Stanley, MD: Ha sido realmente emocionante en los últimos años darnos cuenta de que existe una gran cantidad de bebés con la enfermedad focal que pueden curarse con cirugía.

N. Scott Adzick, MD: El logro en diagnóstico ha sido el desarrollo de una técnica especial de escaneo TEP que puede indicarnos con precisión si el bebé sufre de enfermedad difusa o focal y luego, con gran exactitud, en los que tienen lesiones focales, nos señala en qué punto del páncreas se encuentran.

Enyo Dzata, MSN: El escáner por emisión de positrones es una cámara especial que detecta radiactividad. Utilizamos radiofármacos que se inyectan en el cuerpo para estudiar diferentes áreas.

Lisa J. States, MD: No todas las familias son elegibles para una de estas tomografías. Se trata de un estudio de investigación, por lo que, si en los estudios genéticos se halla que la enfermedad es difusa, no lo realizamos.

Enyo Dzata, MSN: Lo que los hace elegibles es si el tratamiento farmacológico fracasa y los estudios genéticos son poco claros o sugieren enfemedad focal.

Charles A. Stanley, MD: En la actualidad, realizamos los escaneos TEP según el protocolo de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Andrew Palladino, MD: En términos de cuánta radiación existe, es el equivalente al de un vuelo de una costa a otra del país. En realidad, la exposición es mínima.

N. Scott Adzick, MD: La sustancia, fluorodopa 18F, que se utiliza para el estudio se prepara en el ciclotrón de Pensilvania.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: El centro de ciclotrón prepara la fluorodopa 18F la misma mañana del estudio.

Andrew Palladino, MD: No queda en un estante listo para su uso. Debe prepararse el mismo día en que se lo utiliza, y en cuestión de horas, o perderá su eficacia.

Lisa J. States, MD: Cada 110 minutos se pierde la mitad de la dosis. Debemos elaborarla en el día, llevarla al escáner e inyectarla en unas pocas horas.

Andrew Palladino, MD: El niño baja a nuestra sala de radiología y allí están el TEP y el tomógrafo computarizado.

Lisa J. States, MD: Una vez que el bebé baja, el anestesista lo seda. Durante ese tiempo, el técnico prepara la dosis basada en el peso. Antes de comenzar la TEP, se posiciona al paciente para asegurarnos de que podamos realizar ambas tomografías sin mover al niño. El radiofármaco f-dopa se inyecta en el sistema venoso y viaja hasta el páncreas. Llegará hasta las células beta y, cuando exista una lesión focal, veremos un punto caliente en ese lugar. Es por la naturaleza hiperactiva de estas células que se observa gran actividad en esta área focal, detectada por la cámara. Existe más radioactividad en la lesión focal que en el resto del páncreas.

N. Scott Adzick, MD: Es algo muy intuitivo. Se ve una luz, bastante brillosa, que ubica una lesión focal.

Charles A. Stanley, MD: Esto indica al cirujano exactamente dónde buscarla.

Lisa J. States, MD:  Los tomógrafos nos permiten realizar a la vez los escaneos de TEP y TC, en la misma camilla y con el niño en la misma posición. Así podemos observar ambos estudios a la vez y crear una imagen tridimensional, lo que es una verdadera hoja de ruta para el cirujano.

Cirugía para Hiperinsulinismo

Lisa Maas, madre: Nuestra hija, Caroline, nació el 13 de junio en el Central Baptist Hospital de Lexington, Kentucky. Se nos informó que estaba sana, nos dieron el alta y nos preparábamos para ir a casa cuando una enfermera astuta notó que Caroline estaba fría y un poco apática.

Michael Maas, padre: Nos preocupamos por lo habitual, es decir, uno desea que estén sanos y que tengan 10 dedos en las manos y 10 en los pies, pero nunca habíamos oído del hiperinsulinismo. Nos encontrábamos muy preparados e instruidos el día de la cirugía. El Dr. Adzick conversó con nosotros el día anterior y consideramos que entendíamos lo que iba a ocurrir.

N. Scott Adzick, MD: Un proceso quirúrgico en el comienzo es igual para la enfermedad focal o difusa. Se realiza una laparotomía al bebé que se encuentra bajo anestesia total administrada por uno de nuestros anestesistas pediátricos expertos. Se realiza una incisión hacia un lado por encima del ombligo y se expone el páncreas, que tiene una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola. Se examina el páncreas con lupas que agrandan todo cuatro veces. Y en ocasiones existen algunas pistas visuales del sitio donde podría haber una lesión focal. También palpo el páncreas porque las lesiones focales tienden a ser un poco más firmes que el tejido pancreático normal que las rodea. Si no hay anormalidades en la inspección o palpación, realizo tres biopsias: una de la cabeza, una del cuerpo y otra de la cola del páncreas.

Lisa J. States, MD: Cuando uno tiene una lesión focal, el resto del páncreas es normal. Pero cuando la enfermedad es difusa, todas las células beta del páncreas son anormales. Por eso se realizarán múltiples biopsias para estar seguros.

Pierre Russo, patólogo: Solo mediante el examen de patología podemos reconocer con exactitud qué porción del páncreas es anormal. Y así el cirujano podrá extirpar la anormalidad.

Desconocido: Donde se ve la flecha, están los islotes. Esto es normal. Y esto es anormal.

N. Scott Adzick, MD: La interacción entre el cirujano y el patólogo en la sala de operaciones es crucial. Porque deseamos proporcionar información precisa al patólogo. Deseamos que el diagnóstico de la sección congelada se haga rápido porque el bebé está anestesiado. Y en realidad, hemos dispuesto todo en la sala de operaciones de tal manera que hay una pantalla grande en la que se proyectan las secciones del patólogo desde patología, a un piso de distancia, para poder comentar en tiempo real lo que significan los hallazgos. En bebés con enfermedad focal, si no hay pistas visibles o palpables del sitio donde se encuentra la lesión, ahora con el escaneo TEP preoperatorio, puedo saber dónde concentrarme. Las lesiones focales pueden ser muy pequeñas, de solo dos o tres milímetros, por lo que a veces puede ser complicado hallarlas, aun con la información preoperatoria. Una lesión focal en la cola, el cuerpo o el cuello del páncreas debe extirparse directamente y puede implicar extirpar el extremo del páncreas junto con ella o solo la lesión si no está cerca del conducto pancreático principal, que es una especie de tubería por la cual circulan las secreciones pancreáticas. Y no deseamos causar una lesión durante la operación. Las lesiones focales en la cabeza del páncreas son más complejas porque hay mucha circulación importante por la cabeza pancreática o cerca de ella. La vena porta se encuentra detrás, al igual que la arteria mesentérica superior. El conducto biliar común la atraviesa. Se comparte el suministro de sangre arterial al duodeno. Por eso es una disección muy delicada y fina y, por cómo funcionan las cosas, todo el drenaje de la secreción pancreática y enzimas va desde la cola hasta la cabeza y el duodeno. Por lo tanto, hemos aprendido que, si se elimina una lesión focal de la cabeza y se debe extirpar el conducto pancreático en esa porción, es importante salvar el cuerpo y la cola del páncreas. Se toma un asa de intestino (el término médico es “asa en Y de Roux”) para que esas secreciones pancreáticas puedan drenar hacia el intestino como deben. Y entonces preservamos las células islotes normales y esa porción normal del páncreas.

Lisa J. States, MD: Nuestro cirujano ha realizado más de 400 pancreatectomías, así que cuenta con la mayor experiencia del mundo.

N. Scott Adzick, MD: Es una sensación maravillosa dejar la sala de operaciones después de hacer algo que tendrá un impacto enorme en la vida de un niño y su familia. ¿Quiere una buena noticia?

Lisa Maas, madre:  Estoy lista para una buena noticia. La niña tenía de hecho una lesión focal en la cola del páncreas, el lugar donde era menos probable que estuviera y el mejor, porque no está unido a nada más. Recuerdo cuando lo oí decir que había razones para creer que Caroline sanaría.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Alrededor de la mitad de los niños que requieren cirugía tienen la forma focal de hiperinsulinismo. La otra mitad padece la variedad difusa.

Charles A. Stanley, MD:  En los que sufren la enfermedad difusa, podemos reducir el tamaño del páncreas con cirugía, pero no podemos curarla por completo.

N. Scott Adzick, MD: Si existen hallazgos anormales consistentes con enfermedad difusa en cada una de las tres biopsias, entonces se realiza una pancreatectomía casi total, y se conserva solo un trozo diminuto del páncreas entre el duodeno y el conducto biliar común. Con suerte, esto ayudará en el manejo de esta enfermedad en términos de prevención de hipoglucemia que amenace al cerebro, pero no es una cura en realidad. En algunos niños resulta bastante bien y no necesitan demasiado tratamiento médico adicional. Otros pueden sufrir hipoglucemia recurrente y necesitar medicamentos. Y existe un tercer grupo que desarrolla una diabetes insulinodependiente.

Después de la Cirugía para Hiperinsulinismo

Andrew Palladino, MD: Como está la situación, casi el 50 % de los bebés a los que se realizó una pancreatectomía casi total por enfermedad difusa tienen igual hipoglucemia luego de la cirugía. Aún necesitan alguna forma de manejo médico para impedir que el nivel de azúcar en sangre disminuya demasiado. Otro resultado posible es que, en lugar de necesitar azúcar, tengan demasiada, sufran diabetes y necesiten insulina; y existe un pequeño porcentaje que logra algún equilibrio y no necesita nada.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Contamos con este equipo multidisciplinario que puede proporcionar atención continua a esos niños aun cuando su hiperinsulinismo no se ha curado con la cirugía.

Andrew Palladino, MD: Las necesidades que tengan en proceso determinarán el seguimiento a hacer. A medida que aumenten de peso, se deberá aumentar el apoyo. Es decir, no es que los ponemos a dieta y los mandamos a casa, y nunca cambia nada. El HI es una enfermedad dinámica, así que hay que hacer ajustes mientras el niño va creciendo.

Enyo Dzata, MSN: Hay personas en el mundo que conocen nuestro centro y desean derivarnos pacientes, y a menudo recurren a nuestro programa de medicina internacional.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Como nuestros pacientes vienen de otros países y de todos los Estados Unidos, trabajamos con esfuerzo para establecer una colaboración con los médicos locales que van a realizar el seguimiento de estas familias a largo plazo.

Enyo Dzata, MSN: Es realmente importante para las familias sentir que cuentan con un equipo que conocen, con el cual pudieron establecer una relación y que los escuchará. Es en verdad una colaboración entre el hospital que los deriva, la familia una vez que llega a nosotros y nuestro equipo como un todo.

¿Por Qué Elegir CHOP para una Cirugía para Hiperinsulinismo?

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Hemos visto casos en los últimos años en los que se han realizado múltiples cirugías en otros lugares sin tener la posibilidad de realizar el estudio por imágenes que localiza esas lesiones.

N. Scott Adzick, MD: El peor de los casos sería realizar una pancreatectomía casi total en un niño, dejar una porción de la cabeza del páncreas y que se demuestre que quedó una lesión focal en la parte residual del páncreas.

Amy Tran, madre: El médico nos dijo que ella se mejoraría en tres a cinco días. Luego de dos semanas, se programó la primera cirugía y entonces comencé a buscar en muchos sitios de internet si existía otro lugar que pudiera ayudarla. Y encontré CHOP el día de la intervención. Les conté la situación de que iban a operar a mi hija en media hora y me dijeron que no lo permitiera. Que podían ayudarnos allí y tenían diferentes exámenes que podían realizar para ayudar a mi hija. Así que cancelamos la intervención. El escaneo TEP se consideraba experimental, así que el estado nos negó ir. Se hizo la primera cirugía y no salió bien. Una semana más tarde, se realizó una segunda intervención y tampoco fue exitosa.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Si las lesiones se encuentran en la cabeza del páncreas, realizar una pancreatectomía del 98 % no logrará ningún resultado positivo porque esos niños seguirán sufriendo una hipoglucemia grave y ya se ha extirpado un páncreas que era normal.

Amy Tran, madre: Ella tenía convulsiones y tendrá discapacidades. No sabemos qué nivel de discapacidades tendrá. Pero, en nuestro caso, si hubiésemos llegado aquí antes, creo que mi hija podría haber tenido una mejor vida.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: El mejor escenario para un bebé que nace con hiperinsulinismo es que el diagnóstico se realice lo antes posible.

Andrew Palladino, MD: Tuvimos la experiencia de una familia que dio a luz aquí en nuestra unidad especial de partos. Y sabíamos por adelantado que el bebé tenía hiperinsulinismo.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: No es lo habitual; en la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza luego del nacimiento. Porque a veces, en poblaciones como la de los judíos ashkenazis, sabemos con exactitud cuáles son las mutaciones más comunes en esa población y entonces se puede hacer un examen prenatal.

Rebecca Abramson, madre: Mi esposo y yo somos ambos descendientes de judíos de Europa del este, así que mi obstetra nos ofreció realizar el panel de pruebas genéticas estándar y aceptamos. En realidad no pensé nada al respecto. Y unas semanas más tarde, nos dieron la noticia de que era portadora de algo llamado hiperinsulinismo congénito. Nos derivaron a CHOP de inmediato y en seguida conocimos al Dr. Stanley y al Dr. Adzick, a los asesores genéticos y al equipo de medicina fetal, y nos explicaron paso a paso con exactitud qué podíamos esperar que sucediera.

Andrew Palladino, MD: En cuanto nació el bebé, le aplicaron una inyección intravenosa por la cual recibía azúcar. Así que el bebé nunca tuvo un bajo nivel de azúcar en sangre. Y ese es el objetivo, si sabes que el bebé va a tener hiperinsulinismo, que nunca deba experimentar un bajo nivel de azúcar. El objetivo es el mismo sea la enfermedad focal o difusa, no importa.

Rebecca Abramson, madre: El tratamiento temprano fue clave, porque nunca sufrió una convulsión y nunca tuvo daño cerebral como resultado de convulsiones. Ha tenido un desarrollo normal. Sheira es una niña maravillosa, dulce e increíblemente cariñosa. Es muy, muy especial en verdad.

Investigación sobre Hiperinsulinismo en The Children's Hospital of Philadelphia

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Los resultados de niños afectados por el hiperinsulinismo han mejorado con la comprensión de sus diferentes causas genéticas.

Enyo Dzata, MSN: Con la investigación que se está realizando, la disponibilidad del escaneo TEP y la experiencia que hemos logrado con la cantidad de pacientes que atendemos.

Andrew Palladino, MD: Cuando uno trata con una enfermedad increíblemente infrecuente, no existen muchos lugares que realicen investigaciones sobre ella. Y nosotros sí lo estamos haciendo.

Enyo Dzata, MSN: No conozco otro lugar en el país que haga lo que nosotros hacemos con el hiperinsulinismo.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Hemos desarrollado tecnologías que permiten identificar a los niños que sufren la forma focal de hiperinsulinismo que puede curarse.

Andrew Palladino, MD: En los últimos seis años, digamos, se han identificado cuatro nuevas causas genéticas de hiperinsulinismo. Y creo que esa cantidad aumentará de manera exponencial.

Lisa J. States, MD: Contamos con una oficina de medicamentos en investigación para elaborar f-dopa. Y esa es una señal importante de compromiso con la investigación.

Charles A. Stanley, MD: Hemos facilitado la posibilidad de realizar cirugía laparoscópica para la enfermedad focal.

N. Scott Adzick, MD: Podemos hacerlo porque contamos con la tecnología de tomografía TEP.

Enyo Dzata, MSN: Eso es CHOP: un centro de excelencia. Y desea marcar una diferencia en la vida de sus pacientes. Y la investigación es ciertamente parte de eso.

N. Scott Adzick, MD: Si se puede curar en forma definitiva a un niño con hiperinsulinismo gracias a lo que el equipo puede hacer... es algo increíblemente gratificante.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: La mayor parte del tiempo tratamos con familias a las que entusiasma ser parte de una nueva investigación y tener un rol activo en hacer que el campo avance.

Rebecca Abramson, madre: Es increíble lo importante que es descubrir que existe algo que podemos hacer para ayudar en el tratamiento y las terapias para ello.

Diva D. De León-Crutchlow, MD: Es algo muy inspirador. Me hace querer mejorar nuestro entendimiento para desarrollar nuevos tratamientos y hacerlo posible en verdad.